Vinstfri välfärd

Håller argumentet att driftsformen inte spelar någon roll? Lämpar sig välfärdstjänster för en vinststyrd marknad? Socialdemokraterna har som parti inte tagit entydig ställning. I sin krönika tar sig Johannes Åsberg an frågan om vinstdrivande välfärdsbolag.

Sedan början av 1990-talet har långtgående privatiseringar och avregleringar av välfärdsfunktioner genomförts i Sverige. De positiva effekter som utlovades har i stor utsträckning uteblivit, istället har ojämlikheten i systemet ökat. Som den uppmärksammade SNS-rapporten Konkurrensens konsekvenser nyligen kunde visa så finns det inga vetenskapliga belägg för att avregleringarna inom vård, skola och omsorg gett några som helst effektivitets- eller kvalitetsvinster.

Johannes Åsberg

Johannes Åsberg

Däremot kunde man visa att stora koncerner under 2000-talet tagit över allt större del av den privata välfärdsmarknaden. Särskilt tydligt var detta inom äldreomsorgen, där Attendo Care och Carema Care tillsammans stod för hälften av utbudet. Carema har blivit mycket uppmärksammat på grund av de systematiska fallen av vanvård, som bottnat i ett aggressivt besparingstänkande. Frågan om riskkapitalbolagens roll inom välfärden och synen på vinstdrivande verksamheter har i samband med detta kommit att debatteras kraftigt.

Som Anne-Marie Lindgren visat (pdf) så är dock diskussionen om riskkapitalbolag vilseledande. Det avgörande är själva vinstintresset och huruvida det kan antas ge bättre eller sämre välfärd för våra skattepengar. ”Bättre” respektive ”sämre” måste här rimligtvis förstås som bättre eller sämre för klientkollektivet (patienter, elever, etc.) och samhällsnyttan. Vad som är mest lönsamt för välfärdsföretagens aktieägare och lobbyister bör man rimligen inte ta hänsyn till.

Även om det i stor utsträckning saknas forskning om privatiseringarnas effekter i Sverige, som ovan nämnda SNS-rapport konstaterade, så finns det internationell forskning att tillgå. Bo Rothstein har till exempel lyft fram John D. Donahues forskning, som visar att vinstdrivande verksamhet kan fungera bra under förutsättning att det är möjligt att skapa konkurrens mellan utförare, om man har en hög kvalitet på kontroller och snabbt kan stänga av utförare, samt om det är lätt att precisera kontrakten för verksamheten. Föga förvånande visade sig detta lätt att uppfylla när det gällde ”hårda” verksamheter som sophämtning och byggande men närmast omöjligt när det gällde ”mjuka” verksamheter som vård, skola och omsorg.

Logiken i detta är att det är helt i sin ordning att ha privata vinstdrivande företag som bygger ett äldrevårdshem, men att detta är betydligt mera problematiskt när det gäller att bedriva själva vården just därför att det är så svårt att specificera kontrakten om hur vården faktiskt ska gå till och också svårt att faktiskt skapa konkurrens eftersom de som behöver vård inte enkelt kan flyttas mellan olika vårdgivare.

Forskaren Karl Palmås har beskrivit en angränsande problematik, nämligen informationsasymmetriernas betydelse för frågan om vinstintressen i välfärden och hur de leder till en allt mer oöverskådlig kontrollapparat som motverkar just det som var poängen med avregleringarna. Vad gäller vinstdrivande vård så gjorde professor Inge Axelsson nyligen en sammanställning av det internationella forskningsläget i Läkartidningen. Hans slutsats blev att evidensen tydligt talar för att vinstdrivande vård är sämre för patienterna än vinstfri vård.

Nu behöver naturligtvis inte det enda alternativet till vinstdrivande företag vara klassiska offentliga utförare, det finns många olika typer av vinstfria verksamhetsformer. Ur valfrihetssynpunkt torde också det viktiga vara utbudet av välfärdstjänster, snarare än utbudet av välfärdsproducenter. Det är just detta som är grundtanken i den så kallade Göteborgsmodellen, som Anna Johansson beskrivit bra i en rapport från Tankeverksamheten.

Som parti har Socialdemokraterna ännu inte tydligt tagit ställning för vinstfri välfärd. På senaste ordinarie kongressen antogs dock flera formuleringar som pekade i den riktningen, bland annat ”Gemensamma resurser för välfärd ska gå till välfärd – inte till vinstuttag”. Men man gick inte hela vägen. Vi i Tjänstemännens s-förening tog däremot tydligt ställning mot vinstintressen i välfärden redan 2006, när vi genomförde vårt rådslagsarbete.

Debatten om vinst i välfärden är viktig men kompliceras ofta av att de stora koncerner som agerar på välfärdsmarknaden bedriver ett omfattande lobbyarbete. Inte minst har man knutit till sig många politiker, både till höger och vänster. Diverse mer eller mindre obskyra (men extremt välbetalda) ”senior advisor”-funktioner tillsätts med personer som har vidsträckta kontaktnät i det politiska systemet. Ur ett företagsekonomiskt perspektiv är detta naturligtvis inget konstigt, men man får vara oändligt naiv om man inte inser att det medför en uppenbar risk för korruption. Daniel Suhonen har nyligen diskuterat de etiska-ideologiska aspekterna av detta på Tidens blogg och i Expressen. Den många gånger häpnadsväckande blåögdhet som präglar många socialdemokraters kontakter med näringslivets lobbyister var också det som fick Tjänstemännens S-förening att förra året motionera om att partiet måste ta fram en etisk policy för lobbying, både nationellt och lokalt (pdf).

Vilka argument brukar då framföras för att skattefinansiera vinstdrivande välfärdsföretag? Här skulle jag vilja lyfta fram två vanligt förekommande argument. Båda kan se övertygande ut vid första påseende men är vid närmare analys inte särskilt hållbara.

1. Driftsformen spelar ingen roll (det viktiga är att man får bra välfärd). Alltså bör man skattefinansiera vinstdrivande välfärdsföretag.

Det här är det överlägset mest vanligt förekommande argumentet. Det fungerar bra rent retoriskt men är egentligen ganska innehållslöst. Man förutsätter helt enkelt det som skulle bevisas. Påståendet att driftsformen inte spelar någon roll behöver ju empirisk uppbackning (evidens) för att vara något mer än ett löst antagande. Och som vi vet av bland annat SNS-rapporten så finns ingen sådan evidens. Nästa gång du hör någon säga att ”driftsformen inte spelar någon roll” så fråga dem vad de har för belägg för det påståendet. Har personen ifråga någon empirisk grund för sitt påstående eller är det bara något sorts filosofiskt postulat? Svaret på den frågan (förmodligen något i stil med ”Har du några bevis för att det jag säger inte stämmer?”) avslöjar vad argumentet egentligen handlar om. Syftet är helt enkelt bara att vända på bevisbördan. Det är vi som inte vill skattefinansiera vinstdrivande välfärdsföretag som ska kämpa för att bevisa att vinstdrivande välfärd är sämre, istället för tvärtom.

2. Det finns dålig vinstfri välfärd och bra vinstdrivande. Alltså bör man skattefinansiera vinstdrivande välfärdsföretag.

Detta argument tar vid där det förra slutade. Ofta brukar det kryddas med en personlig historia (”Min mamma hamnade på ett dåligt kommunalt äldreboende”, ”Jag minns hur det var 80-talet” etc). Retoriskt är det en form av Straw Man-argument. Man argumenterar mot en ståndpunkt som motståndaren inte har. Ingen har ju påstått att all vinstfri välfärd i varje enskilt fall alltid är bättre än vinstdrivande. Men det är en lättare ståndpunkt att angripa än det frågan egentligen handlar om.

Den avgörande frågan är denna: Är vinstdrivande välfärd värd risken? Vad argumenten för skattefinansiering av vinstdrivande välfärdsföretag tenderar att bortse från är nämligen en fundamental aspekt hos den grundläggande välfärden: Det är inte topparna, utan dalarna som är välfärdens mått. För att använda en analogi med beslutsteori så följer välfärden en minimax-logik (minimera möjlig förlust vid största möjliga förlust). Välfärdens kvalitet avgörs inte av hur bra den är som bäst, utan hur bra den är som sämst. Det gäller enkelt uttryckt att ha hög lägstanivå. Det betyder naturligtvis inte att man inte ska sträva efter att maximera möjligheter i välfärden, men det är sekundärt i förhållande till att minimera risker i välfärden.

Så utgör vinstintresset en risk i vårt välfärdssystem? Svaret torde vara givet. Överlåter man grundläggande välfärdsfunktioner på företag där vinstmaximering är det överordnade intresset så öppnar man naturligtvis för risken att vinsmaximeringen kommer att gå ut över verksamheten. Man släpper in en riskfylld logik på välfärdsområdet och hoppas att man ska kunna bygga upp så enorma säkerhets- och kontrollsystem att man ska kunna undvika att logiken slår igenom. Det är ett spel med höga insatser.

På många samhällsområden behöver vinstintresse och marknadslogik inte vara något problem. Gillar man inte en vara eller tjänst så köper man en annan. Men i välfärden är vi som svagast och som mest utsatta. I mötet med välfärden är skillnaden mellan oss själva och nyliberalismens ideala marknadsaktör som allra störst.

Kort sagt, det är få områden i samhället där vinstintresse passar sämre än i välfärden. Defekta varor och usla tjänster kan reklameras. Men en defekt barndom eller en usel ålderdom går inte att ersätta. Därför ska vi hålla välfärden vinstfri.

JOHANNES ÅSBERG

De åsikter som uttrycks i krönikan är skribentens egna.

Intressant? Läs vad andra bloggar skriver om: , , , , , , , , , , , , ,

Om Johannes Hulter

Styrelseledamot i Tjänstemännens socialdemokratiska förening och redaktionsmedlem för S-akademiker.se. Nås på johannes snabel-a s-akademiker.se